Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему: Оптимизация методов анестезиологического обеспечения лапароскопических операций в гинекологии

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация методов анестезиологического обеспечения лапароскопических операций в гинекологии

На правах рукописи Федулова Ирина Владимировна

Оптимизация методов анестезиологического обеспечения лапароскопических операций в гинекологии

14.01.20. - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии медицинского факультета Российского университета дружбы народов на базе МУЗ «Брянская городская больница № 2»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Шифман Ефим Муневич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Овечкин Алексей Михайлович доктор медицинских наук, профессор Свиридов Сергей Викторович

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится « /У » 2010 г. в часов

на заседании диссертационного совета ^ 001.051.01 при НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН по адресу: 107031, г. Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН по адресу: 107031, г. Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2

Автореферат разослан « » 2010 г.

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Анестезия лапароскопических операций в гинекологии долгое время остается предметом обсуждения (A.M. Овчинников с соавт., 2003; Г.В. Соколенко с соавт., 2005). Использование пневмоперитонеума при лапароскопических операциях отражается на состоянии всех органов и систем организма, но наибольшую нагрузку испытывает на себе сердечнососудистая система (P.P. Губайдуллин с соавт., 2003; Д.М. Сабиров, 2006). В ответ на снижение преднагрузки и депонирование крови в брюшной полости при создании карбоксиперитонеума адаптивными реакциями системы кровообращения являются повышение общего периферического сосудистого сопротивления, частоты сердечных сокращений и контрактильности миокарда (K.M. Лебединский с соавт., 2005; Б.И. Караваев с соавт., 2006). Положение Тренделенбурга при гинекологических операциях усугубляет эти изменения. У пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений карбоксиперитонеум предъявляет повышенные требования к системе кровообращения и может вызвать срыв ее компенсаторных возможностей (А.И. Сапанюк с соавт., 2005; С.Н. Казьмин с соавт., 2006; C.B. Сокологорский, 2008). В настоящее время, наиболее часто применяемым методом обезболивания лапароскопических операций в гинекологии является общая анестезия с искусственной вентиляцией легких, которая также оказывает неблагоприятное воздействие на работу сердца и органов дыхания (Ф.С. Галеев с соавт., 2005; G.B. Drummond, 2002). Эпидуральная анестезия находит широкое применение в различных областях хирургии (Н.В. Матинян, А.И. Салтанов, 2006). Возможным преимуществом эпидуральной анестезии при обезболивании лапароскопических операций перед общей анестезией может являться отсутствие депрессивного влияния на сердечнососудистую и дыхательную системы в условиях повышенной нагрузки со стороны пневмоперитонеума. Безопасность эпидуральной анестезии в современных условиях подчеркивается многими исследователями (С.А. Осипов, A.M. Овечкин, 2004), что обусловлено высоким уровнем качества инструментов для пункции и катетеризации эпидурального пространства, а также использованием хорошо изученных традиционных и относительно новых местных анестетиков (Ю.И. Михайловичев, Ю.А. Чурляев, 2007).

Характерной чертой современной анестезиологии является значительное увеличение в структуре хирургических больных пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (C.B. Свиридов, 2000). Применение стандартного мониторинга гемодинамики (измерение АД, ЧСС, Sa02) не всегда позволяет быстро и точно определить

опасные изменения в системе кровообращения. Метод объемной компрессионной осциллометрии позволяет регистрировать одномоментно 19 показателей гемодинамики и своевременно выявлять неблагоприятные изменения в системе кровообращения в процессе оперативного вмешательства (В.А. Дегтярев, 2003, 2006). Таким образом, неоднозначный характер гемодинамических изменений при проведении лапароскопических операций в гинекологии с использованием различных методов анестезии определили цель и задачи исследования.

Цель исследования Оптимизация анестезиологического обеспечения лапароскопических операций в гинекологии на основе выявления закономерностей гемодинамических изменений при различных методах обезболивания с возможностью минимизации нарушений сердечно-сосудистой системы в периоперационном периоде.

1. Выявить закономерности изменений показателей сердечно-сосудистой системы при общей анестезии с искусственной вентиляцией легких во время лапароскопических операций в гинекологии.

2. Определить направленность гемодинамических изменений при использовании эпидуральной анестезии во время лапароскопических операций в гинекологии.

3. Сравнить особенности изменений параметров центральной гемодинамики при общей анестезии с искусственной вентиляцией легких и эпидуральной анестезии для выявления зависимости показателей гемодинамики от вида анестезиологического пособия.

4. Провести сравнительный анализ изменений показателей системы кровообращения в условиях эпидуральной анестезии ропивакаином и лидокаином при лапароскопических операциях в гинекологии.

5. Определить изменение показателей системы кровообращения во время лапароскопических операций в гинекологии в зависимости от возраста и сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы при различных вариантах проведения анестезии.

6. Выявить преимущества того или иного вида анестезии при лапароскопических операциях в гинекологии в отношении течения послеоперационного периода.

Научная новизна На основании результатов неинвазивного мониторинга параметров центральной и периферической гемодинамики детально изучено влияние пневмоперитонеума при лапароскопических операциях в гинекологии на

показатели кровообращения, установлена закономерность в их изменениях в зависимости от метода анестезии. Показано, что применение эпидуральной анестезии в условиях внутрибрюшной гипертензии при оперативных вмешательствах в гинекологии создает более благоприятные условия для функционирования сердечно-сосудистой системы по сравнению с общей анестезией с искусственной вентиляцией легких, особенно у больных старшей возрастной группы. Определены особенности гемодинамических нарушений у больных старшей возрастной группы и дана их количественная оценка.

Выявление закономерностей изменений центральной гемодинамики в ответ на воздействие повышенного внутрибрюшного давления во время лапароскопических операций в гинекологии позволяет адекватно оценивать риск планируемого анестезиологического пособия и выбирать метод анестезии. У больных с компенсированной сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы эпидуральная анестезия с использованием местного анестетика ропивакаина позволяет уменьшить депрессивное влияние пневмоперитонеума на гемодинамику и таким образом снизить риск кардиальных осложнений. Использование расширенного неинвазивного мониторинга гемодинамики (сердечного выброса, артериального давления, состояния периферических артерий) позволяет своевременно выявлять опасные изменения гемодинамики и помогает анестезиологу-реаниматологу в выборе тактики проведения анестезии, что особенно важно при длительных лапароскопических вмешательствах в гинекологии.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение пневмоперитонеума при эндохирургических вмешательствах в гинекологии увеличивает нагрузку на сердечнососудистую систему и может вызвать срыв адаптационных механизмов системы кровообращения у больных с сопутствующей кардиальной патологией.

2. При общей анестезии с искусственной вентиляцией легких во время лапароскопических операций в гинекологии сохраняется выраженное напряжение компенсаторно-приспособительных механизмов сердечнососудистой системы в ответ на повышение внутрибрюшного давления.

3. Применение нейроаксиальных методов обезболивания при лапароскопических операциях в гинекологии обеспечивает полноценную сенсорную блокаду и определяет более благоприятные условия для функционирования сердечно-сосудистой системы по сравнению с общей анестезией с искусственной вентиляцией легких.

4. Применение эпидуральной анестезии при лапароскопических гинекологических вмешательствах оказывает благоприятное воздействие на течение послеоперационного периода, снижая потребность в анальгетиках и уменьшая проявления системной воспалительной реакции организма в структуре хирургического стресс-ответа.

Внедрение результатов работы Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделений анестезиологии и реаниматологии МУЗ «Брянская городская больница №2», МУ ГКБ №40 г. Екатеринбурга, МУЗ ГКБ №11 и МУЗ МРД №7 г. Новосибирска, МУЗ «Городской родильный дом им. К.А. Гуткина» г. Петрозаводска, СПбГУЗ «Родильный дом №17».

Апробация работы Материалы диссертации доложены на V Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» (23 - 26 мая 2007 г. - Балашиха), на III съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа (4-5 октября 2007 г. - Москва).

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 работы опубликованы в зарубежных изданиях.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 30 рисунками. Библиографический указатель содержит 188 источника, из них 107 отечественных и 81 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проводилось на базе МУЗ «Брянская городская больница № 2» в период с 2005 по 2006 гг. Обследование пациенток осуществляли после получения от них информированного согласия. Под наблюдением находилось 87 женщин в возрасте от 17 до 65 лет (средний возраст - 37,4±1,5 года) с различной гинекологической патологией, которым были произведены эндоскопические оперативные вмешательства (таблица 1). Преобладающей гинекологической патологией были хронические воспалительные заболевания придатков матки (часто с сопутствующим бесплодием) -35,63%, а также доброкачественные опухоли яичников и матки - 58,62%. Экстренные оперативные вмешательства производились по поводу внематочной беременности и апоплексии яичника и составляли 5,75% от всех операций. В исследование не были включены пациентки с тяжелой

сопутствующей патологией (артериальной гипертензией III стадии, хронической недостаточностью кровообращения II стадии, тяжелой дыхательной недостаточностью).

Объем оперативных вмешательств

Характер оперативного вмешательства Число больных

ОА ЭАР ЭАЛ Всего %

Резекция яичника 6 5 7 18 20,69

Удаление кисты яичника 5 5 4 14 16,09

Консервативная миомэктомия 2 2 1 5 5,75

Экстирпация матки 10 6 5 21 24,14

Влагалищная экстирпация матки с эндовидеоскопической ассистенцией 0 2 1 3 3,45

Тубэктомия 2 1 2 5 5,75

Сальпингоовариолизис с фимбриопластикой 3 6 7 16 18,39

Диагностическая лапароскопия 1 2 2 5 5,75

Примечание: ОА - обшая анестезия, ЭАР - эпидуральная анестезия ропивакаином, ЭАЛ -эпидуральная анестезия лидокаином.

Относительно метода обезболивания эндоскопических операций больные были распределены на 3 группы: в первую группу включено 29 пациенток, которым проводилось общая анестезия (ОА) с ИВЛ, во вторую группу включено 29 пациенток, которым проведена эпидуральная анестезия ропивакаином (ЭАР), в третью группу вошли 29 пациенток, которым проведена эпидуральная анестезия лидокаином (ЭАЛ). Средний возраст женщин группы I составил 35,6±2,2 года, группы II - 39,5±2,4 года, группы III- 36,0±2,5 года (рис.2). Средняя масса тела больных в первой группе составила - 68,1±2,4 кг, во II группе - 69,2±2,4 кг, в III группе - 70,7±2,5 кг. Средняя продолжительность операции в группах I, II, III составляла 75,9±6,2 мин., 88,1±6,7 мин., 89,6±6,8 мин. соответственно. Статистически достоверных различий в возрасте, массе тела, продолжительности операции выявлено не было. Оценка риска анестезии осуществлялась по классификации объективного статуса больных, разработанной ASA. 41,76% пациенток относились к I классу, 58,24% пациенток - ко II классу данной классификации.

Предоперационная подготовка включала в себя эластическое

бинтование нижних конечностей, прием блокатора Нг-рецепторов для уменьшения секреции желудочного сока - фамотидина 0,02 мг на ночь и 0,02 мг не менее чем за 2 часа до операции, транквилизатора феназепама в дозе 0,02 мг/кг на ночь. В день операции за 30 минут до транспортировки в операционную всем больным назначалась премедикация: димедрол в дозе 0,3 мг/кг, атропин - 0,01 мг/кг, промедол 20 мг внутримышечно.

При OA через 30 - 40 минут после премедикации проводилась индукция анестезии диазепамом 0,15 мг/кг, дитилином 1 - 1,5 мг/кг, тиопенталом натрия 5-6 мг/кг. После интубации трахеи больных переводили на ИВЛ по полуоткрытому контуру воздушно-кислородной смесью в режиме умеренной гипервентиляции. Дыхательный объем составил 7,5±0,34 мл/кг, минутный объем дыхания - 115,4±7,1 мл/кг, соотношение вдоха и выдоха - 1:2, FÍO2 - 0,4. Поддержание анестезии осуществлялось непрерывной внутривенной инфузией пропофола в дозе 4-6 мг/кг/ч, ардуана в дозе 0,05 мг/кг/ч, фентанила - в виде внутривенных болюсов 50- 100 мкг.

Пункция и катетеризация эпидурального пространства осуществлялась на уровне Li - L2 с помощью наборов фирмы В. Braun Melsungen (Германия), иглой диаметром 18 G в положении лежа на правом или левом боку срединным доступом. После идентификации эпидурального пространства вводили тест-дозу местного анестетика в объеме 4 мл и производили катетеризацию эпидурального пространства в краниальном направлении на 3

- 5 см. Катетер фиксировали на коже спины лейкопластырем. В катетер вводили основную и поддерживающую дозы местного анестетика: 1%-ный раствор ропивакаина вводили в дозе 150- 170 мг, 2%-ный раствор лидокаина

- в дозе 320 - 360 мг. Во время продолжительных операций в эпидуральный катетер вводили дополнительную дозу местного анестетика по времени двухсегментарной регрессии блока, которая обычно составляла 1/3 - 1/2 первоначальной основной дозы. Наступление сенсорного и моторного блока оценивали методами "pin prick" и по шкале Bromage соответственно. Во время операции у всех больных сохранялось адекватное самостоятельное дыхание. Осуществлялась ингаляция кислорода, Fi02 - 0,3 - 0,4. Для уменьшения позиционного и психологического дискомфорта в связи с «эффектом присутствия» проводилась умеренная медикаментозная седация пропофолом в/в в дозе 1,5 - 4,5 мг/кг/ч. В течение операции проводился ЭКГ-мониторинг, контроль параметров центральной гемодинамики, пульсоксиметрия.

С целью улучшения обзора операционного поля во время операции использовалось положение Тренделенбурга с углом наклона головного конца 30°. Исследование показателей центральной гемодинамики у всех пациенток

проводилось на следующих этапах: I этап - накануне операции; II этап - на операционном столе, до анестезии; III этап - после вводного наркоза или введения основной дозы местного анестетика в эпидуральное пространство (через 5-10 минут); IV этап - после создания пневмоперитонеума и положения Тренделенбурга; V этап - через 30 минут после начала операции; VI этап - через 1 час после начала операции; VII этап - ликвидация пневмоперитонеума и положения Тренделенбурга в конце операции; VIII этап - ранний послеоперационный период (через 1-1,5 часа после окончания операции).

Всем больным проводилось клиническое и биохимическое исследование крови, ЭКГ, пульсоксиметрия; в послеоперационном периоде проводили оценку выраженности местной и системной воспалительной реакции (лейкоцитарный индекс интоксикации, продолжительность лихорадки), продолжительность периода до введения первой дозы анальгетика. Исследования центральной гемодинамики проводились методом объемной компрессионной осциллометрии (ОКО) на аппаратуре АПКО-8-РИЦ (ООО «Восточно-Европейский Центр инновационных технологий»; лицензия № 99-03-000291; регистрационное удостоверение № ФС 02262004/1563-05; сертификат соответствия № РОСС RU. ИМ 04.В05095), дающего возможность одновременно получать информацию не только о показателях артериального давления (диастолическое (ДАД), среднее (СрАД), систолическое (САД), конечное систолическое (КСАД), ударное (АДуд), пульсовое (АДп)), деятельности сердца (минутный (СВ) и ударный объем крови (УО), сердечный (СИ) и ударный индекс (УИ)) а также о тоническом состоянии артерий (диаметр (Да) и податливость плечевой артерии (Па), линейная (СКл) и пульсовая скорость кровотока (СПВ), податливость сосудистой системы (ПСС), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), проходимость периферических сосудов (УПССф/УПССр)). Показатели кровообращения регистрировались в положении обследуемых лежа. На плечо обследуемой пациентки накладывалась пережимная манжета, соединенная с измерительным блоком. В каждом случае проводились 1 - 3 измерения. Интервал между каждым из них составлял 2 минуты. В течение всего периода компрессии регистрировалась осциллометрическая кривая артериального пульса. Измеренные и рассчитанные по методу ОКО показатели состояния системы кровообращения отображались на мониторе компьютера и заносились в электронную базу данных. Аппаратурно-программный комплекс АПКО-8-РИЦ обеспечивает автоматическую расшифровку, статистическую обработку, табличное и графическое отображение,

распечатку, хранение и воспроизведение результатов.

Статистическую обработку данных исследования выполняли с помощью методов вариационной статистики. Определяли средние арифметические величины (М) и ошибки средних (m). Достоверность различий в группе и между группами определяли с помощью критерия Стьюдента. Отличия считали достоверными при уровне вероятности более 95% (р<0,05). Необходимые вычисления реализованы на персональном компьютере с помощью приложения Microsoft Excel 2003 и программы Biostat.

Продолжительность оперативного вмешательства значимо не отличалась во всех исследуемых группах, следовательно, такие патологические факторы, как гиперкапния, внутрибрюшная гипертензия, операционная травма и положение Тренделенбурга, оказывали равное по продолжительности воздействие на сердечно-сосудистую систему пациенток всех групп. Это позволило сравнить характер гемодинамических изменений у больных с различными видами анестезии при прочих равных условиях.

Динамика показателей центральной гемодинамики в условиях общей анестезии с искусственной вентиляцией легких

Исходные показатели кровообращения (I этап) находились на нормальном физиологическом уровне. На II этапе исследования (после премедикации, до начала анестезии) отмечалось повышение (р<0,05) КСАД на 7%, АДуд на 15%, ЧСС на 25% и снижение (р<0,05) УО и УИ на 26%. Анализ показателей тонического состояния артерий выявил снижение (р<0,05) СКл на 13%, ПСС на 25%, Парт на 36% и увеличение СПВ на 16% (р<0,05), характеризующих ухудшение эластических свойств артерий. С началом анестезии и ИВЛ (III этап) отмечаются более выраженные изменения гемодинамики по сравнению со II этапом: снижение (р<0,05) СВ и УО на 13%, СИ и УИ на 14%, АДп на 15%, дальнейшее повышение (р<0,05) АД (увеличение ДАД на 14%) и ОПСС на 13%. Данные изменения в системе кровообращения можно объяснить как депрессивным влиянием анестетиков и ИВЛ на СВ и УО, так и возмущающим действием ларингоскопии и интубации трахеи на АД и ОПСС. Этап создания пневмоперитонеума и выполнения основного объема оперативного вмешательства (IV - VI этапы) отличается максимально выраженными изменениями гемодинамики в виде наибольшего повышения (р<0,05) показателей АД (ДАД на 32%, СрАД на 13%, САД на 12%), что сопровождалось увеличением ОПСС на 29% (р<0,05), снижением (р<0,05)

СВ на 12%, СИ на 13%, АДп на 14%, АДуд на 29% относительно показателей II этапа исследования. После ликвидации пневмоперитонеума (VII этап) и, соответственно, депрессивного воздействия внутрибрюшной гипертензии на систему кровообращения наметилась тенденция к снижению показателей АД, ОПСС и повышению СВ, СИ; достоверно увеличились УО и УИ на 18%, улучшились показатели сосудистого тонуса (ПСС на 27%, Парт на 45%). В раннем послеоперационном периоде (VIII этап) показатели кровообращения практически не отличались от дооперационных значений (I этап), что подчеркивает достаточные адаптивные возможности сердечно-сосудистой системы к условиям повышенной нагрузки.

Динамика показателей центральной гемодинамики в условиях эпидуральной анестезии ропивакаином Показатели кровообращения I - II этапов исследования практически не отличались от соответствующих показателей группы OA. После введения основной дозы ропивакаина (III этап) наметилась тенденция к снижению показателей АД, ОПСС, улучшению проходимости периферических сосудов (на 8%). Пневмоперитонеум не вызвал негативных изменений в системе кровообращения на фоне развившейся симпатической блокады сосудов (верхний уровень - Th7), которая способствовала улучшению тонического состояния артерий (увеличению СКл на 12% (р<0,05)), росту УИ на 19% (р<0,05), снижению ЧСС на 10% (р<0,05). Положение Тренделенбурга и инфузия кристаллоидов со скоростью 10-15 мл/кг/ч компенсировали депонирование крови в венах, обусловленное медикаментозной симпатэктомией. На пике эпидуральной блокады (V, VI этапы) сохранялась тенденция к снижению (р<0,05) показателей АД (ДАД на 22%, СрАД на 15%, САД на 13%, КСАД на 20%, АДуд на 26%), ОПСС - на 12% - 16%, с увеличением (р<0,05) УО, УИ до 33% и улучшением эластических свойств артерий в виде снижения СПВ на 17% (р<0,05) и увеличения (р<0,05) СКл на 19%, ПСС на 30%, Парт на 35%, УПССф/УПССр на 14%. После ликвидации пневмоперитонеума (VII этап) и в послеоперационном периоде (VIII этап) отмечалось умеренное снижение (р<0,05) показателей АД (ДАД на 24% и 25%, СрАД на 16% и 15% соответственно), ОПСС на 17% и 22% соответственно относительно дооперационных значений, улучшение эластических свойств артерий (ПСС на 43% и 47%), что способствовало увеличению контрактильной способности миокарда в виде повышения УО, УИ на 47% и 62%, СВ и СИ на 7%. СВ при ЭАР характеризовался стабильными показателями в течение всего периода исследования и увечился на 7 % в раннем послеоперационном периоде; был достоверно выше СВ в группе OA, который снизился на 13% относительно исходных значений на VI этапе исследования (рис. 1).

Этапы исследования —*-Эпидуральная анестезия ропивакаином -(МЭбщая анестезия

Рис. 1. Изменение сердечного выброса во время лапароскопических гинекологических операций при общей анестезии и эпидуральной анестезии ропивакаином

Показатели САД, ДАД были достоверно выше при ОА в отличие от группы ЭАР на всех этапах операции (рис. 2).

> САД при ЭА ропивакаином -е-САД при ОА ДАД при ЭА ропивакаином —! —ДАД при ОА