КЛИНИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛЬ ЛАПИНО г.

5 Классификация и диагностика простатита Диагноз простатита/синдрома хронической тазовой боли устанавливается при наличии соответствующих симптомов и признаков воспаления и/или инфекции в предстательной железе Рекомендации EAU, 2015

6 Классификация и диагностика простатита Для оценки степени выраженности симптомов при хроническом простатите целесообразно использование анкеты CPSI (chroniс prostatitis symptom index индекс симптомов хронического простатита) Боль и дискомфорт 0-21 балл Расстройства мочеиспускания (СНМП) 0-10 баллов Влияние на качество жизни 0-12 баллов

7 Классификация и диагностика простатита Лабораторное обследование При подозрении на хронический простатит - «трехстаканная проба мочи» с исследованием секрета простаты (проба Meares-Stamey) Микроскопия Культуральное исследование

8 Через 200 мл Массаж простаты 1-ая порция 10 мл Средняя порция Секрет простаты Первые 10 мл после массажа Уретра Мочевой пузырь Простата

9 Критерии классификации простатитов по категориям Классификация простатита NIH по категориям Острая инфекция Возбудитель при посеве секрета простаты или 3-й порции мочи количества лейкоцитов при микроскопии секрета простаты или 3- й порции мочи Бактериальные I категория. Острый бактериальный II категория. Хронический бактериальный. Да Есть Есть Нет Есть Есть или нет IIIa категория Небактериальный. синдром воспалительной хронической тазовой боли Нет Нет Есть IIIб категория Небактериальный. Синдром невоспалительной хронической тазовой боли (простатодиния) Нет Нет Нет IV категория Бессимптомный воспалительный. Нет Есть или нет Есть или нет

10 Возбудители бактериальных простатитов Доказанные Сомнительные E. coli Coag.neg. Staphylococci (CNS) Klebsiella spp. Streptococci P. mirabilis Corynebacterium spp P. aeruginosa C. trachomatis Гр + Genital Mycoplasma spp E. faecalis Анаэробные бактерии S. aureus Дрожжевые грибки / HSV 1 & 2 T.vaginalis Naber & Weidner, 2000

11 Возбудители бактериальных простатитов Классификация Национального Института Здоровья (NIH) США, 1995 г. Категория I. Острый бактериальный простатит Категория II. Хронический бактериальный простатит 10% больных

12 Этиологию абактериального простатита/синдрома хронической тазовой боли пока нельзя считать установленной вирусы? интрапростатический рефлюкс мочи? аутоиммунное асептическое воспаление? нарушение кровообращения простаты и органов малого таза? не простатит? действительно ли абактериальный (IIIa)? Schaeffer (chair), Anderson, Krieger, Lobel, Naber, Nakagawa, Nickel, Nyberg, Weidner WHO Consultation, Paris 2005

13 Классификация и диагностика простатита Классификация Национального Института Здоровья (NIH) США, 1995 г. Бактериальные Категория I. Острый бактериальный простатит Категория II. Хронический бактериальный простатит Категория III. Хронический абактериальный простатит? а. Синдром воспалительной хронической тазовой боли б. Синдром невоспалительной хронической тазовой боли Категория IV. Бессимптомный воспалительный простатит (гистологический)

14 Возбудители бактериальных простатитов Доказанные Сомнительные E. coli Coag.neg. Staphylococci (CNS) Klebsiella spp. Streptococci P. mirabilis Corynebacterium spp P. aeruginosa C. trachomatis Гр + Genital Mycoplasma spp E. faecalis Анаэробные бактерии S. aureus Дрожжевые грибки / HSV 1 & 2 T.vaginalis Naber & Weidner, 2000

15 Этиология хронического простатита Класс IIIA воспалительный (ПМН >10). n=1297/ Класс IIIB невоспалительный (ПМН <10). n=748/ Простатит, вызванный «атипичными» микроорганизмами, характеризуется более лёгким течением 2 Эрадикация атипичной флоры, в т.ч. Ureaplasma urealyticum, увеличивает шанс выздоровления 3 1 Radonic A, et al. J Chemother 2009;21(4): Skerk V, et al. J Chemother 2009;21(2):181-7; 3 Skerk V, et al. Chemother 2006;52(1):9-11

16 Синдром хронической тазовой боли (простатит III) Реакция ПЦР демонстрирует наличие бактериальной флоры в биоптатах простаты у пациентов с ХП/СХТБ. У здоровых мужчин ДНК бактерий в биоптатах отсутствует Krieger et al (1996, 2000, 2002) Nickel et al (1994) Hochreiter et al (2000)

17 НЕТ теста, дифференцирующего атипичный микроорганизм из простаты от бактерии из уретры

18 Показания к антибиотикотерапии: 1. Острый бактериальный простатит (категория I) 4 недели (в/в, в/м ЦС III-IV или ФХ ± АГ) 2. Хронический бактериальный простатит (категория II) 4-6 недель (ФХ) 3. Хронический воспалительный абактериальный простатит (категория IIIа) 2 недели, при эффективности до 4-6 недель (ФХ) Рекомендации Европейской Ассоциации Урологов и 6-х Международных Консультаций

19 Антибиотикотерапия хронического простатита Антибиотики с приемлемой способностью проникать в простату: 1. ФТОРХИНОЛОНЫ 2. МАКРОЛИДЫ 3. ТРИМЕТОПРИМ 4. ТЕТРАЦИКЛИНЫ Рекомендации Европейской Ассоциации Урологов 2015

20 Антибиотикотерапия хронического простатита ПРЕИМУЩЕСТВА ФТОРХИНОЛОНОВ Благоприятная фармакокинетика Превосходный уровень проникновения в предстательную железу Хорошая биодоступность НЕДОСТАТКИ ФТОРХИНОЛОНОВ В зависимости от МНН: Лекарственные взаимодействия Реакции фототоксичности Сходные фармакокинетические параметры при пероральном и парентеральном приеме (в зависимости от МНН) Хорошая активность в отношении «типичных» и атипичных возбудителей, и P. aeruginosa Нежелательные явления со стороны ЦНС Влияние на сердечнососудистую систему Влияние на мышцы и связочный аппарат Рекомендации Европейской Ассоциации Урологов 2015

21 Антибиотикотерапия хронического простатита ПРЕИМУЩЕСТВА ТРИМЕТОПРИМА НЕДОСТАТКИ ТРИМЕТОПРИМА Хорошее проникновение в предстательную железу Имеется в пероральной и парентеральной формах Неактивен в отношении синегнойной палочки, некоторых энтерококков и энтеробактерий Активен в отношении основных возбудителей Невысокая цена Рекомендации Европейской Ассоциации Урологов 2015

22 Антибиотикотерапия хронического простатита ПРЕИМУЩЕСТВА МАКРОЛИДОВ Умеренно активны в отношении грамположительных м/о Высокоактивны в отношении внутриклеточных м/о (хламидий, микоплазм, уреаплазм) Хорошее проникновение в предстательную железу Хороший профиль безопасности НЕДОСТАТКИ МАКРОЛИДОВ Небольшое количество данных клинических исследований Отсутствие достаточной активности в отношении грам(-) микроорганизмов Противовоспалительный эффект Положительно влияют на показатели спермограммы (Джозамицин) 2 Рекомендации Европейской Ассоциации Урологов Schramm P, et al. Josamycin concentration in human ejaculate and its influence on sperm motility a contribution to antibiotic therapy in andrological patients. Andrologia 1998;20(6): 521-5

23 Антибиотикотерапия хронического простатита ПРЕИМУЩЕСТВА ТЕТРАЦИКЛИНОВ Невысокая цена Высокоактивны в отношении внутриклеточных м/о (хламидии, микоплазмы) Имеются в пероральной и парентеральной формах Положительно влияют на показатели спермограммы (Доксициклин) 2 НЕДОСТАТКИ ТЕТРАЦИКЛИНОВ Отсутствие активности в отношении P.aeruginosa Отсутствие достаточной активности в отношении коагулазо-негативных стафилококков, E. coli, других представителей семейства Enterobacteriaceae и энтерококков Противопоказаны при почечной и печеночной недостаточности Риск развития реакций сенсибилизации Рекомендации Европейской Ассоциации Урологов Aparicio NJ, et al. Andrologia 1980;12(6):521-4

24 Антибиотикотерапия хронического простатита ФТОРХИНОЛОНЫ Левофлоксацин или Ципрофлоксацин 4 недели РЕКОМЕНДОВАННЫЙ РЕЖИМ ТЕРАПИИ МАКРОЛИДЫ, ТРИМЕТОПРИМ, ТЕТРАЦИКЛИНЫ Используются в качестве препаратов резерва по специальным показаниям Рекомендации Европейской Ассоциации Урологов 2015

25 TAURUS Проспективная наблюдательная программа по оценке эффективности макролидов и тетрациклинов у мужчин с хроническим простатитом в повседневной клинической практике в России А.З. Винаров (зам. директора по научной работе НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, д.м.н., проф.) от имени группы исследователей наблюдательной программы TAURUS

26 TAURUS: цели и конечные точки Цель данной программы заключалась в оценке эффективности макролидов и тетрациклинов у мужчин с хроническим простатитом в повседневной клинической практике. Первичная цель: Оценить эффективность макролидов и тетрациклинов у мужчин с хроническим простатитом в повседневной клинической практике Вторичная цель: Оценить безопасность макролидов и тетрациклинов у мужчин с хроническим простатитом в повседневной клинической практике Первичная конечная точка Процент эффективных исходов лечения хронического простатита макролидами и тетрациклинами в повседневной клинической практике в зависимости от схемы лечения. Вторичная конечная точка Процент возникновения нежелательных реакций во время проспективной наблюдательной программы. Винаров А.З. и соавт. / Урология , article in press

27 TAURUS: участники Программа проводилась в 23 центрах РФ Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Челябинск, Омск, Нижний Новгород, Самара, Пенза, Саратов, Пермь, Барнаул, Краснодар, Ростов, Воронеж > 30 врачей-исследователей Включено 1268 пациентов с хроническим простатитом, получавших терапию в амбулаторных условиях* * в статистический анализ попало 1218 пациентов Винаров А.З. и соавт. / Урология , article in press

28 Бакпосев мочи после массажа простаты Возбудители выявлены у 7,9% пациентов Кишечная палочка 66% Винаров А.З. и соавт. / Урология , article in press

29 Исследование секрета простаты - ПЦР Возбудители выявлены у 62,3% пациентов Хламидии 15,8%, уреаплазма уреалитикум 6,4%, микоплазма гениталиум 1,9% Винаров А.З. и соавт. / Урология , article in press

30 Группы терапии Пациенты (n=1218) были изучены в 3 группах терапии: группа терапии макролидом - джозамицином (N = 304 (24,9%), средний возраст 42,4 ± 14,4 лет); группа терапии тетрациклином моногидратом доксициклина (N = 393 (32,3%), средний возраст 42,0 ± 12,6 лет); группа комбинированной терапии (N = 521 (42,8%), средний возраст 36,4 ± 11,0 лет). 32,3 42,8 макролиды тетрациклины 24,9 макролиды+тетрациклины Винаров А.З. и соавт. / Урология , article in press

31 Эффективность 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% p<0,0001 p<0, ,5% 91,1% 89,1% 55,5% 46,7% 48,4% 44,4% 40,7% 42,0% Клиническая эффективность комбинированной терапии макролидами и тетрациклинами при оценке врачами максимальна (97,5%), p<0,0001. выздоровление улучшение 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 9,2% 9,6% 1,7% 0,7% 1,3% 0,8% макролиды тетрациклины комбинация выздоровление и улучшение недостаточная эффективность невозможно оценить Винаров А.З. и соавт. / Урология , article in press

32 Динамика клинических данных Снижение балла по шкале CPSI, визит 1-визит 2 (медиана) Шкала боли Шкала СМП Шкала качества жизни Общий балл макролиды тетрациклины комбинация -17 p(м/к)<0,0001 Р (м/к) = 0,16 p(м/к)<0,0001 p(м/к)<0,0001 p(т/к)<0,0001 Р (т/к) = 0,009 p(т/к)<0,0001 p(т/к)<0,0001 Винаров А.З. и соавт. / Урология , article in press

33 Динамика лабораторных данных Динамика количества лейкоцитов в секрете простаты P (м/к) <0,0001 P (т/к)<0, макролиды тетрациклины комбинация , NB! Противовоспалительный эффект макролидов? Винаров А.З. и соавт. / Урология , article in press

34 Безопасность Общая популяция: 44 нежелательных явления у 31 (2,6%) пациента Группа терапии макролидами: 12 нежелательных явлений у 10 (3,3%) пациентов Группа терапии тетрациклинами: 18 нежелательных явлений у 12 (3,1%) пациентов Группа комбинированной терапии: 14 нежелательных явлений у 9 (1,7%) пациентов Самым частым НЯ была диарея: всего 13 случаев (29,6% от общего количества НЯ), в группе терапии макролидами 5 случаев (41,7%), в группе терапии тетрациклинами 5 случаев (27,8%), в группе комбинированной терапии 3 случая (21,3%). Винаров А.З. и соавт. / Урология , article in press

35 Безопасность 3,5% 3,0% 2,5% 2,0% 3,3% 3,1% 1,7% Частота развития побочных эффектов при терапии макролидами, тетрациклинами или их комбинацией составила менее 5%, p>0,05 1,5% 1,0% 0,5% Пациенты с хотя бы одним случаем НЯ 0,0% макролиды тетрациклины комбинация Винаров А.З. и соавт. / Урология , article in press

36 РЕЗУЛЬТАТЫ Получены данные эффективности (при оценке врачом как «выздоровление» или «улучшение»): при терапии макролидами 91,1% при терапии тетрациклинами 89,1% при комбинированной терапии 97,5% Выявлены статистически значимые различия между группами моно- и комбинированной терапии (p 1,3 и p 2,3 <0,0001) Получены данные высокой безопасности исследуемых препаратов. Общее число нежелательных явлений составило в группах терапии: макролидами 3,3%, тетрациклинами 3,1% Комбинированной терапии 1,7% p>0,05. Наиболее часто регистрировались побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, диарея, изжога), что соответствует описанному профилю безопасности исследуемых препаратов. Винаров А.З. и соавт. / Урология , article in press

37 ВЫВОДЫ В повседневной клинической практике лечение больных хроническим простатитом макролидами (джозамицином) и тетрациклинами (доксициклина моногидратом), а также их комбинацией, эффективно и безопасно Винаров А.З. и соавт. / Урология , article in press