Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему: Узловой коллоидный зоб: клинико-морфологические критерии тиреоидной автономии и прогрессирования роста
Автореферат диссертации по медицине на тему Узловой коллоидный зоб: клинико-морфологические критерии тиреоидной автономии и прогрессирования роста
На правах рукописи
Антонова Светлана Сергеевна
Узловой коллоидный зоб: клинико-морфологические критерии тиреоидной автономии и прогрессирования роста.
14.00.03 -эндокринология 14.00.15 - патологическая анатомия
диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Эндокринологическом Научном Центре Российской Академии Медицинских Наук (директор — академик Иван Иванович Дедов)
доктор медицинских наук, профессор Петр Владимирович Юшков Научный консультант:
доктор медицинских наук Екатерина Анатольевна Трошина Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Виллен Иосифович Кандрор доктор медицинских наук, профессор Лев Владимирович Кактурский
Московский государственный медико-стоматологический университет им. И.А. Семашко
Защита состоится « »_200 г. в 14.00 часов на заседании
диссертационного Совета Д 001.013.01 в ГУ Эндокринологическом научном центре РАМН по адресу: 117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Эндокринологический научный центр РАМН
Учёный секретарь диссертационного Совета
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
В настоящее время среди узловых образований щитовидной железы (ЩЖ) узловой коллоидный зоб (УКЗ) обнаруживают в 60-75% случаев (Дедов И.И., 1999).
Вопросы диагностики, дифференциальной диагностики, прогноза и клинико-морфологических критериев функциональной автономии (ФА) и прогрессирова-ния роста УКЗ представляют собой актуальную проблему современной клинической эндокринологии, хирургии и онкологии.
Тактика ведения пациентов с УКЗ базируется, главным образом, на результатах тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) с последующим цитологическим исследованием пунктата (Roger P, 1983).
С целью усовершенствования методов диагностики в последние годы используются иммуноморфологические методы исследования ЩЖ (Угрюмов М.В., 1991). Оценка темпов роста узловых образований определяется соотношением пролиферативной активности клеток и их запрограммированной гибелью - апоп-тозом. Поэтому применение маркеров пролиферативной активности (антигена клеточной пролиферации Ki-67) и апоптоза (Апо-тест) позволит оценить критерии темпов роста УКЗ.
Рецептор тиреотропного гормона (ТТГ) является важным биологическим маркёром контроля роста и функции ЩЖ. Следовательно, иммуноморфологические реакции с маркером гипофизарной зависимости (рецептором к ТТГ) позволяют определить критерии становления ФА ЩЖ.
Дифференциальный диагноз между узловым коллоидным аденомтозным зобом с дисплазией, доброкачественными и злокачественными фолликулярными опухолями ЩЖ затруднён не только на цитологическом, но и на гистологическом уровнях. В последнее время появились единичные зарубежные работы, свидетельствующие о значении галектина-3 как чувствительного маркёра злокачественного роста, в том числе в ЩЖ (Bartolazzi A, 2001). Галектин-3, по данным некоторых зарубежных авторов, является mTffHHTT r,IHTffnTTi' "y^TfTJ'*'711""'' мар-
j >ос национальная!
кёров, позволяющих отличать доброкачественные новообразования ЩЖ от злокачественных, формирующихся на фоне или в сочетании с УКЗ (Belfioгe A., 2002; Baгtoiazzi A, 2001).
Таким образом, применение иммуноморфологического окрашивания с антителами к маркёрам пролиферации, апоптоза, рецептору ТТГ и галектину-3 существенно улучшит диагностическую точность рутинного цитологического исследования и обеспечит молекулярную основу для оценки клинического течения и прогноза УКЗ.
Разработать клинико-морфологические и молекулярно-биологические критерии становления ФА и прогрессирующего роста УКЗ.
1) Дать клиническую характеристику УКЗ.
2) Оценить экспрессию маркёров пролиферации (антигена клеточной пролиферации Ю-67) и апоптоза (Апо-тест) для прогнозирования быстрого роста УКЗ.
3) Выявить риск развития ФА в УКЗ (по экспрессии рецептора ТТГ).
4) Охарактеризовать экспрессию галектина-3 в аденомтозном зобе с дисплазией как раннего маркёра высокого риска малигнизации.
5) Провести сравнительный анализ результатов иммуноморфологических исследований в цитологическом и гистологическом материале.
6) Сопоставить клинические и морфологические показатели темпов роста и ФА УКЗ.
7) Разработать систему клинико-морфологических критериев оценки темпов роста и ФА.
В настоящей работе представлены результаты комплексного клинико-инструментального, морфологического и иммуноморфологического обследования больных с УКЗ.
Иммуноморфологическая оценка показателей пролиферации (по определению экспрессии маркёров клеточной пролиферации Ю-67 и Апо-тесту) и ТТГ-зависимости (по экспрессии рецепторов к ТТГ) в цитологическом и послеоперационном материале УКЗ позволила сделать выводы о темпах роста и формировании ФА ЩЖ.
Впервые в отечественной медицине показана роль галектина-3 как маркёра злокачественного потенциала в тиреоцитах фолликулярных новообразований, формирующихся на фоне УКЗ или в сочетании с ним.
Проведён сравнительный анализ и разработана система клинико-морфологических критериев темпов роста и формирования ФА ЩЖ, что позволило определить наиболее предпочтительную тактику лечения и уточнить показания к оперативному лечению у пациентов с УКЗ.
Разработаны клинико-морфологические критерии формирования ФА и про-грессирования роста паренхиматозного компонента УКЗ.
Показана целесообразность применения маркеров пролиферации Ю-67 и апоп-тоза (Апо-тест) как ценных индикаторов пролиферативной активности ткани УКЗ и маркера гипофизарной зависимости (рецептора ТТГ) для оценки формирования ФА в УКЗ на цитологическом и на гистологическом уровне.
Выраженная экспрессия Ю-67 и низкие показатели апоптоза в паренхиме УКЗ являются молекулярно-биологическими показателями прогрессирующего роста паренхиматозного компонента узла, что, в свою очередь, должно служить дополнительным показанием к оперативному лечению.
Показана корреляция экспрессии галектина-3 в очагах тяжелой дисплазии ткани аденоматозного зоба с тканью высокодифференцированных карцином. Поэтому, при установлении цитологического диагноза «фолликулярное новообразование щитовидной железы» («сомнительный» результат, «подозрительный в отношении малигнизации пунктат») рекомендуется проведение иммуноморфологиче-
ской реакции с антителами к галектину-3 как дополнительному онкомаркёру для исключения рака щитовидной железы.
Результаты проведённого исследования были представлены на ежегодной конференции Европейской Тиреодологической Ассоциации (Великобритание, Эдинбург, 18-22 октября 2003 г.), III Конференции молодых учёных России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Россия, Москва, 20-24 января 2004 г.), на научной конференции патомор-фологического отделения ЭНЦ РАМН (Москва, март 2004 г.), Всероссийской научной конференциии молодых эндокринологов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Москва, апрель 2004 г.), XXX Ежегодной Конференции Европейской Тиреодологической Ассоциации (Турция, Стамбул, 22-28 сентября 2004 г.) и межотделенческой научной конференции Государственного Учреждения Эндокринологический Научный Центр Российской Академии Медицинских Наук от 1 октября 2004 г.
По теме исследования опубликовано 8 научных работ.
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 рисунками, 24 таблицами, 23 диаграммами, 3 схемами. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 39 отечественных и 104 зарубежных источника.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
Общая характеристика обследованных больных.
В исследование по клинико-морфологической характеристике УКЗ были включены 80 пациентов с диагнозом: «Узловой/многоузловой коллоидный зоб»,
пропунктированные и впоследствии оперированные в ЭНЦ РАМН в период с 2002 по 2004 гг.:
I группа. Пациенты с узловым коллоидным эутиреоидным зобом (УКЭЗ) - 40 человек в возрасте от 31 до 75 лет (52 ±11,8).
После обследования все пациенты этой группы были разделены на 3 подгруппы по результатам гистологического исследования в зависимости от степени пролиферации тиреоцитов: пациенты с узловым коллоидным частично пролиферирую-щим зобом (28%), пациенты с узловым коллоидным в разной степени пролифери-рующим зобом (42%) и пациенты с узловым коллоидным активно пролифери-рующим зобом (30%) с аденоматозом или аденоматозным зобом.
II группа (группа сравнения). Пациенты с узловым коллоидным зобом с признаками ФА (УКЗ с ФА) - 40 человек в возрасте от 18 до 71 года (48,95 + 13,3 ). После обследования все пациенты этой группы были разделены на 3 подгруппы по степени компенсации ФА, определяющейся результатами гормонального обследования и сцинтиграфии: пациенты с ФА в стадии компенсации (52,5%), пациенты с ФА в стадии субкомпенсации (27,5%), пациенты с ФА в стадии декомпенсации (20%).
Все больные были обследованы амбулаторно и при необходимости стационарно в отделении профилактики и лечения йоддефицитных заболеваний (зав. отд. д.м.н. Трошина Е.А.) и хирургическом отделении (зав. отд. д.м.н. Кузнецов Н.С.) ЭНЦ РАМН.
Во всех случаях проводилось обследование, включавшее в себя осмотр, пальпацию ЩЖ, УЗИ ЩЖ и регионарных лимфоузлов, определение базального уровня ТТГ и св. Т4, сцинтиграфию, ТАБ и иммуноморфологические методы (имму-ноцитохимические и иммуногистохимические реакции). Верификация цитологического и гистологического диагноза и иммуноморфологические методы исследования проводились в отделении патоморфологии ЭНЦ РАМН (зав. отд. патоморфо-логии д.м.н., профессор Юшков П.В.)
Для оценки экспрессии маркёров пролиферации (иммуноморфологического исследования экспрессии антигена клеточной пролиферации Ю-67), апоптоза
(распространённости апоптозных телец по Апо-тесту), функциональной автономии (рецепторов к ТТГ) и маркёра малигнизации (галектина-3) использовались пунктаты ЩЖ 11 пациентов и 80 образцов ткани ЩЖ исследуемых пациентов, оперированных в хирургическом отделении ЭНЦ РАМН по поводу УКЗ за период с 2002 по 2004 гг.
Характеристика методов исследования.
Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводилось в отделении функциональной диагностики ЭНЦ РАМН (зав. отделением - д.м.н. Игнатков В.Я.) с использованием ультразвукового сканера Hewlett Packard Image Point HX датчиком с переменной частотой 7,5-10 Мгц, с полем зрения 3,5.
Определение уровня тиреотропного гормона проводилось в лаборатории биохимической эндокринологии и гормонального анализа ЭНЦ РАМН (руководитель -проф., д.м.н. Гончаров Н.П.) методом усиленной люминесценции с использованием автоматического анализатора "Vitros" ("Johnson and Johnson"). Границы нормы для базального уровня ТТГ 0,25 - 3,5 мЕд/л, св.Т4 9-20 пмоль/л, св.ТЗ 4,26-8,1 нмоль/л.
Радиоизотопное исследование с технецием пертехнетатом проводилось в отделении лучевой диагностики ММА им. Сеченова (зав. отд. д.м.н. Паша СП.) на двухдетекторной гамма-камере Millenium MG (General Electric), с параллельными коллиматорами высокого разрешения для низких энергий, настройка на фо-топик 99мТс 140 кэВ, ширина окна 20%.
Тонкоигольная пункционная биопсия щитовидной железы проводилась сотрудниками хирургического отделения ЭНЦ РАМН с использованием иглы для внутримышечных инъекций диаметром 0,7 мм в положении больного лежа на спине с запрокинутой головой. Пункционная биопсия узлов, не определяемых при пальпации ЩЖ, а также образований, имеющих диаметр менее 1 см, проводилась под контролем УЗИ. Из полученного материала в дальнейшем приготовлялись цитологические препараты.
Цитологическое исследование пунктатов, окрашенных по Май -Грюнвальд -Гимзе, проводилось в лаборатории патоморфологии ЭНЦ РАМН.
Гистологическое исследование ткани щитовидной железы проводилось в отделении патоморфологии ЭНЦ РАМН. Параллельная верификация диагноза осуществлялась в отделении патологии А. Бартолаззи в госпитале св. Андрея (Рим, Италия). Тканевые образцы фиксировали 10 % раствором формалина в течение 24 часов и заключались в парафиновые блоки по стандартной методике. Из парафиновых блоков приготовлялись срезы, которые депарафинировали, обезвоживали и окрашивали гематоксилином и эозином по стандартной методике.
Иммуноморфологическое исследование проводилось в препаратах, приготовленных с цитоблока с помощью цитоцентрифуги Shandon Cytospin 4. Для имму-ногистохимического исследования использовались образцы ткани УКЗ ЩЖ, заключенные в парафин. Срезы с парафиновых блоков щитовидной железы приготовлены по стандартной гистологической методике от 80 пациентов, оперированных в хирургическом отделении ЭНЦ РАМН 2001-2003 г.г. по поводу узлового/многоузлового зоба. Для иммуноцито - и иммуногистохимического окрашивания использовался метод непрямой иммуннопероксидазной реакции с монокло-нальными антителами крысы/мыши к Ki-67, TSH, galectin-З, Апо-тест (фирма " Dako Corporation", "Novocastra Laboratories Ltd"). Оптимальная концентрация иммуноглобулина, примененная для иммуноокрашивания, составляла 5-7 мг/мл, что достигалось опытным путём последовательными разбавлениями матичного раствора.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica фирмы StatSoft Inc. (США). Величина уровня значимости р принималась равной < 0,05. Для выполнения описательной статистики параметрических признаков использовалось вычисление среднего значения и стандартного отклонения. Для сравнения двух групп по количественным нормально распределённым признакам применялся t-критерий Стьюдента или дисперсионный анализ. При анализе непараметрических качественных порядковых признаков (оценка результатов иммуноморфологических реакций) проводилось
сравнение долей по каждому из показателей в двух группах пациентов с использованием критерия Манна-Уитни ^ Метод непараметрического корреляционного анализа - ранговая корреляция по Спирмену - использовался для оценки взаимосвязи количественных (независимо от вида распределения) и/или порядковых призпаков. Для анализа данных, полученных в ходе исследования, использовались также статистические функции компьютерной программы «EXEL».
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.
Клинико-морфологическая характеристика пациентов с УКЭЗ.
Жалобы больных УКЭЗ.
Чаще всего пациенты с УКЭЗ жаловались на наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи, 1/5 больных беспокоили симптомы поражения сердечно-сосудистой системы - сердцебиения, перебои в области сердца, подъёмы артериального давления (что у данной группы пациентов скорее обусловлено сопутствующей сердечно-сосудистой патологией), у 16% возникают жалобы на повышенную возбудимость, нервозность, у 10% пациентов наблюдались редкие неспецифические жалобы (отёчность лица, головокружение, ощущение инородного тела в горле), 10% не предъявляли никаких жалоб.
Результаты гормонального исследования пациентов с УКЭЗ.
По данным гормонального обследования среднее значение ТТГ=1,4±0,85 мЕд/л, среднее значение св. Т4=13,43±4,65 пмоль/л. То есть, все пациенты находились в состоянии эутиреоза.
Результаты УЗИ пациентов с УКЭЗ.
В исследование вошло 14 (35%) пациентов с солитарными узлами и 26 пациентов с многоузловым зобом. Среднее значение суммарного размера узлов в подгруппе узлового коллоидного частично пролиферирующего зоба составило 14,3
мл, в подгруппе узлового коллоидного в разной степени пролиферирующего зоба 18,95 мл и в группе узлового коллоидного активно пролиферирующего зоба с аденоматозом 24,9 мл. Средний размер узловых образований ЩЖ пациентов с УКЭЗ составил 19,45 ± 5,8 мл.
Результаты сцинтиграфии пациентов с УКЭЗ.
На сцинтиграфии у всех 40 больных отмечалось неравномерное накопление радиофармпрепарата с зонами пониженного захвата изотопа- «холодные узлы». Таким образом, узловые образования в группе пациентов с УКЭЗ являются функционально неактивными, что подтверждается данными сцинтиграфии.
Результаты цитологического исследования у пациентов с УКЭЗ
- представлены в таблице 1.
Цитологический диагноз Количество пациентов
1. Узловой коллоидный частично проли-ферирующий зоб 9 (22,5%)
2. Узловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб 15 (37,5 %)
3. Узловой коллоидный активно пролифе-рирующий зоб с аденоматозом 12(30%)
4. Малоинформативные пункции 4(10%)
Результаты иммуноцитохимического исследования пунктатов УКЭЗ.
Для иммуноцитохимического исследования использовались пунктаты 7 пациентов с УКЭЗ. Из них 3 случая, в которых цитологически был верифицирован диагноз узлового коллоидного частично пролиферирующего зоба, и 4 случая с аде-номатозным зобом с очагами дисплазии.
Несмотря на малое количество наблюдений, результаты иммуноцитохимиче-ского исследования отражают общую тенденцию узлового коллоидного частично пролиферирующего зоба к низкой экспрессии маркёра пролиферации Ю-67 ^==0,3; p<0,06) и высокой распространённости апоптоза в этих узлах ^=0,3; р=0,01). Тогда как среди узловых коллоидных активно пролиферирующих зобов все пунктаты продемонстрировали выраженную экспрессию Ю-67 и низкую распространённость апоптоза. При определении экспрессии рецептора ТТГ во всех случаях наблюдалось интенсивное или умеренно выраженное иммуноокрашива-ние ^-0,25; р<0,01), что говорит о сохранной чувствительности ткани узлов к ТТГ гипофиза. Галектин-3-положительные клетки в аденомтозном зобе с очагами дисплазии являются ранними маркёрами малигнизации.
Результаты гистологического строения УКЭЗ пациентов, оперированных в
представлены на диаграмме 1.
■ Узловой КОЛЛОИДНЫЙ частично
□Узловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб
В Узловой коллоидный активно
пролиферирующий зоб с очагами аденоматоза и дисплазии
Клинико-морфологические особенности пациентов с УКЭЗ.
Зависимость размера узлов в УКЭЗ по данным УЗИ от цитологических изменений в ТТТЖ представлена в таблице 2.
Цитологический диагноз Количество пациентов Среднее значение суммарного объёма узлов
1. Узловой коллоидный частично пролиферирующий зоб 9 (25%) 14,3 мл
2. Узловой коллоидный в разной степени пролифери-рующий зоб 15(41,7%) 18,95 мл
3. Узловой коллоидный активно пролиферирующий зоб с аденоматозом 12 (33,3 %) 24,9 мл
Из вышеприведенной таблицы видно, что при преобладании паренхиматозного компонента в зобе и с увеличением степени пролиферации в группе пациентов с УКЭЗ увеличивается и средний суммарный объём узлов ЩЖ по данным УЗИ (Я=1,0;р=0,001).
Оценка результатов иммуногистохимического исследования.
Оценка темпов роста узла складывается из соотношения пролиферативной активности ткани и гибели клеток.
Данные экспрессии К1-67 и апоптоза представлены в виде диаграмм (2-4) для каждой подгруппы УКЭЗ.
Диаграмма 2. Сравнительная характеристика экспрессии Кь67 и распространённости апоптоза в узловом коллоидном частично пролиферирующем зобе (п=11).
Диаграмма 3. Сравнительная характеристика экспрессии Кь67 и распространённости апоптоза в узловом коллоидном в разной степени пролиферирующем зобе (п= 17).
О <30% 30-60% 60-100%
Число паиливно окрашенных клеток, %
Диаграмма 4. Сравнительная характеристика экспрессии Ш-67 и распространённости апоптоза в узловом коллоидном активно пролиферирующем зобе с аденоматозом (п=12).
На основании представленных выше данных можно заключить, что в УКЭЗ положительное иммуноокрашивание с маркёром клеточной пролиферации Ю-67 достоверно возрастает пропорционально увеличению степени пролиферации ^=0,75; р=0,003). А степень выраженности апоптоза уменьшается пропорционально увеличению степени пролиферации тиреоцитов в узле ^=0,269; p=0,37).
Таким образом, Ю-67 и Апо-тест являются ценными прогностическими маркёрами новообразованных популяций клеток и точными индикаторами пролифе-ративной активности ткани и быстрого роста узла.
Клинико-морфологическая характеристика больных с узловым коллоидным зобом с признаками функциональной автономии.
Жалобы больных УКЗ с ФА.
При обследовании пациентов с УКЗ с ФА в количестве 40 человек самыми частыми были жалобы на наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи составили - 34%, симптомы поражения сердечно-сосудистой системы
(подъёмы артериального давления, сердцебиения, перебои в области сердца) - 27%, симптомы поражения нервной системы (раздражительность, повышенная возбудимость, плаксивость, быстрая утомляемость) - 25%. К редким (9%) относили жалобы на выпадение волос, снижение массы тела и повышенную потливость. 5% пациентов не предъявляли никаких жалоб.
Результаты гормонального обследования пациентов с УКЗ с ФА
представлены в таблице 3.
Стадии функциональной автономии Среднее значение ТТГ (N=0,25-3,5 мЕд/л) Среднее значение св.Т4 (9,0-20,0 пмоль/л)
ФА в стадии 0,9 ±0,67 13,6 ±2,4
ФА в стадии субкомпенсации 0,075 ±0,078 15,6 ±3,4
ФА в стадии 0,055 ±0,034 32,3 ± 14,8
Среднее значение уровня ТТГ в группе пациентов с УКЗ с ФА = 0,46 ± 0,62 мЕд/л, а св. Т4 = 19,5 ± 11,07 пмоль/л.
Результаты УЗИ у пациентов с УКЗ с ФА.
Всем 40 пациентам с УКЗ с ФА было проведено УЗИ ЩЖ. В группе больных УКЗ с ФА в стадии компенсации суммарный объём узловых образований был наименьшим (среднее значение суммарного объёма узлов составило 12,8 мл), а в группе больных УКЗ с ФА в стадии декомпенсации наибольшим (19,5 мл). Среднее значение суммарного объёма узлов в группе пациентов с УКЗ с ФА = 16,5 ± 8,62. Степень компенсации ФА ЩЖ коррелировала с увеличением суммарного объёма узловых образований ЩЖ (Я=1,0; р<0,001).
Результаты сцинтиграфии у пациентов с УКЗ с ФА.
В группе пациентов с УКЗ с ФА преобладали пациенты с узловой формой функциональной автономии щитовидной железы (72,5%). Диффузно-неравномерное распределение РФП наблюдалось лишь в 5% случаев. А диффузно-узловая форма ФА занимала промежуточное положение (12,5%).
Результаты цитологического исследования пациентов с УКЗ с ФА.
Тонкоигольная пункционная биопсия была выполнена у всех 40 человек этой группы (таблица 4). Было получено 37 результативных мазка. Таблица 4.
Цитологический диагноз Количество пациентов
1. Диффузно-узловой коллоидный активно пролиферирующий зоб с аденоматозом. 3 (7,5 %)
2. Узловой коллоидный частично пролифе-рирующий зоб / узловой коллоидный зоб 13 (32,5 %)
2. Узловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб 4 (10 %)
3. Узловой коллоидный активно пролифери-рующий зоб с аденоматозом 17 (42,5%)
5. Пункция не информативна. 3 (7,5 %)
6. Резорбция коллоида 8 (20%)
Результаты иммуноцитохимического исследования пациентов с УКЗ с ФА.
Для иммуноцитохимического исследования использовались пунктаты 4 пациентов с узловым токсическим зобом. Из них 2 пунктата получены от пациентов с ФА с стадии компенсации и 2 с ФА в стадии декомпенсации.
Результаты иммуноцитохимического исследования отражают общую тенденцию УКЗ с ФА к повышению экспрессии маркера пролиферации К1-67 по мере
декомпенсации, к снижению апоптоза и потерю чувствительности ткани узла к воздействиям ТТГ гипофиза.
Результаты гистологического исследования
Все 40 пациентов из группы УКЗ с ФА были прооперированы в хирургическом отделении ЭНЦ РАМН. После проведенного оперативного лечения, ткань удаленных узлов исследовалась гистологически в отделении патоморфологии ЭНЦ. У пациентов с УКЗ с ФА при гистологическом исследовании преобладал узловой коллоидный активно пролиферирующий зоб с аденоматозом (57,5%), характеризующийся активной пролиферацией эпителия с образованием фолликуло-подобных, трабекулярных, ацинарных и солидных структур. В таких узлах часто находили участки, напоминающие по структуре аденому ЩЖ.
Диффузно-узловой зоб (7,5%) характеризовался как признаками узлового зоба, указанными выше, так и интрафолликулярной пролиферацией тиреоцитов с образованием «подушек» Сандерсена и сосочков и экстрафолликулярной пролиферацией с формированием микрофолликулярных и тубулярных структур.
В узловом коллоидном частично пролиферирующем зобе (10%) отмечались очаги гипертрофии и гиперплазии фолликулов, иногда с признаками резорбции коллоида.
Стоит отметить, что у большинства пациентов (77,5%) наблюдались признаки повышенной функциональной активности УКЗ: активно пролиферирующий высокий кубический или цилиндрический эпителий и жидкий вакуолизированный коллоид.
Клинико-морфологические особенности УКЗ с ФА.
Сравнительная характеристика выявляемости признаков тиреотоксикоза на основании цитологического и гистологического исследования УКЗ с ФА.
При цитологическом исследовании пациентов с УКЗ с ФА признаки повышенной функциональной активности, перечисленные выше, были выявлены лишь
в 20% случаев, тогда как при гистологическом исследовании они определялись в 77,5% случаев.
Оценка результатов иммуногистохимического исследования. По мере повышения степени функциональной активности в УКЗ с ФА экспрессия К1-67 возрастает, а распространённость апоптоза заметно снижается, следовательно, темпы роста узловых образований повышаются (диаграммы 5-7).
Диаграмма 5. Сравнительная характеристика экспрессии Ю-67 и распространённости апоптоза в УКЗ с ФА в стадии компенсации (п=21).
Диаграмма 6. Сравнительная характеристика экспрессии Ю-67 и распространённости апоптоза в УКЗ с ФА в стадии субкомпенсации (п=11).
0 <30% 30-60% 60-100%
Число позитивно окрещенных клеток; %
Диаграмма 7. Сравнительная характеристика экспрессии Ю-67 и распространённости апоптоза в УКЗ с ФА в стадии декомпенсации (п=8).
На основании полученных данных можно заключить, что наибольшими темпами роста обладает УКЗ с признаками ФА в стадии декомпенсации, что подтверждается наиболее выраженной экспрессией маркера пролиферации Ю-67 (75%) и самой низкой экспрессией выявления апоптозных телец в данной группе пациентов.
Вместе с тем экспрессия рецептора ТТГ также уменьшается (диаграмма 18), что свидетельствует о том, что в этих узлах развивается ФА, то есть их ткань по мере декомпенсации становиться не чувствительной к воздействию ТТГ гипофиза (диаграмма 8).
Диаграмма 8. Экспрессия рецептора ТТГ у пациентов с УКЗ с ФА.
Следует отметить, что вышеуказанные данные на гистологическом уровне совпадают с полученными результатами на цитологическом уровне, то есть доопера-ционном этапе. При проведении иммуноцитохимической реакции с Ю-67, рецептором ТТГ и Апо-теста в УКЗ с ФА намечаются такие же тенденции, как и на гистологическом этапе.
Узловой коллоидный зоб: клинико-морфологические критерии тироидной автономии и прогрессирования роста.
Исследуемые группы не отличались по количеству пациентов, среднему возрасту больных (р=0,03), объему ЩЖ (р=0,01).
Сравнительная характеристика жалоб пациентов в группах УКЭЗ и УКЗ с ФА.
При сравнении жалоб больных узловым коллоидным зобом у пациентов с УКЗ с ФА преобладали жалобы, связанные с синдромом поражения сердечнососудистой системы (подъёмы артериального давления, сердцебиения, перебои в области сердца) и с синдромом поражения центральной нервной системы (раздражительность, плаксивость, повышенная возбудимость, быстрая утомляемость).
Сравнительная характеристика уровня гормонов у больных УКЭЗ и УКЗ с ФА.
По данным гормонального обследования пациентов с УКЭЗ среднее значение ТТГ составило 1,4±0,85 мЕд/л, среднее значение св. Т4=13,43±4,65 пмоль/л. Таким образом, все пациенты находились в состоянии эутиреоза.
Среднее значение уровня ТТГ в группе пациентов с УКЗ с ФА = 0,46 ± 0,62 мЕд/л, а св. Т4 = 19,5 ± 11,07 пмоль/л. Эти данные входят в рамки нормы по каждому из гормонов, однако среднее значение ТТГ приближается к нижней границе нормы, а среднее значение св. Т4 приближается к верхней границе нормы, что свидетельствует о тенденции к повышенной функции щитовидной железы в данной группе больных. Следует отметить, что у более половины пациентов этой группы (52,5%) ФА была в стадии компенсации, чем и объясняется среднее значение уровня гормонов в пределах нормы. В группах пациентов с ФА в стадиях субкомпенсации и декомпенсации отмечался достоверно более низкий уровень ТТГ (0,075 ± 0,078 и 0,055 ± 0,034 мЕд/л соответственно) по сравнению с группой УКЭЗ ^ = 5,1; р < 0,001 и t = 4,4 р < 0,001 соответственно), а среднее значение св. Т4 в группе УТЗ было значительно выше нормы и составляло 32,3 ± 14,8 пмоль/л ^ = 6,7; р< 0,001).
Сравнение результатов сцинтиграфии у пациентов УЭЗ и УКЗ с ФА.
На сцинтиграфии у всех больных УКЭЗ отмечалось неравномерное накопление РФП с зонами пониженного захвата изотопа - «холодные узлы», то есть узловые об-
разования в группе пациентов с УКЭЗ являлись функционально неактивными, что подтвердилось данными сцинтиграфии.
В группе сравнения пациентов с УКЗ с ФА у всех больных отмечался повышенный захват РФП, причём преобладали пациенты с узловой формой ФА ЩЖ (72,5%). Диффузно-неравномерное распределение РФП наблюдалось лишь в 5% случаев. А диффузно-узловая форма ФА занимала промежуточное положение (12,5%).
Сравнительная характеристика результатов цитологического и иммуноцитохимического метода обследования.
Верификация цитологического диагноза УКЗ описана выше и обычно не составляет затруднений. Однако по мере прогрессирования УКЗ в цитологических мазках появляются признаки повышенной функциональной активности тиреоци-тов (большое количество крупных пролиферирующих тиреоцитов, «голые» ядра, розовые капли секрета в апикальной части фолликулярных клеток или внеклеточ-но, жидкий вакуолизированный коллоид), которые следует отмечать при постановке цитологического диагноза. Вышеуказанные морфологические признаки характеризуют развитие ФА в узле, следовательно, клиницист должен провести дополнительное исследование (сцитиграфию, исследование базального уровня ТТГ) для подтверждения диагноза токсического зоба и определить необходимость оперативного вмешательства.
Несмотря на малое количество наблюдений, результаты иммуноцитохимиче-ского исследования отражают общую тенденцию УКЗ к повышению экспрессии маркера пролиферации Ю-67, снижению апоптоза по мере увеличения степени пролиферации в узле и прогрессирования ФА в УКЗ. Что касается экспрессии рецептора ТТГ, то во всех случаях УКЗ наблюдалось интенсивное или умеренно выраженное иммуноокрашивание, что говорит о сохранном ответе ткани узлов на воздействие ТТГ гипофиза. По мере развития ФА в УКЗ чувствительность ткани узла к воздействиям ТТГ снижается.
Таким образом, метод иммуноцитохимического окрашивания существенно улучшает диагностическую точность рутинного цитологического исследования и обеспечивает молекулярную основу для оценки клинического течения и прогноза узловых образований.
Сравнительная характеристика результатов экспрессии ТТГ рецептора в ткани с УКЭЗ и УКЗ с ФА.
Во всех 40 случаях иммуногистохимического исследования ткани УКЭЗ отмечалось достоверно положительное окрашивание, тогда как в группе УКЗ с ФА в 81% случаев экспрессия рецептора ТТГ была отрицательной. Только при исследовании образцов ткани у пациентов с ФА в стадии компенсации в 2 (9,5%) случаях наблюдалась умеренно позитивное иммуноокрашивание и в 2 (9,5%) -выраженная экспрессия рецептора ТТГ (диаграмма 9).
Диаграмма 9. Сравнительная характеристика результатов экспрессии рецеп-
тора ТТГ в ткани с УКЭЗ и УКЗ с ФА.
отсутствует менее 30% 30-60% 60-100%
Число позитивно окрашенных клеток, %
Интенсивная и умеренно интенсивная экспрессия рецептора ТТГ в ткани УКЗ (как в случае УКЭЗ) является характерным признаком её чувствительности к воздействию ТТГ, другими словами, такие узлы не обладают ФА ЩЖ и находятся под контролем ТТГ гипофиза.
Достоверно отрицательная экспрессия рецептора ТТГ в образцах ткани УКЗ (как в случае УКЗ с ФА) ^ = 2,8; р = 0,015) свидетельствует о том, что эти узлы обладают ФА, то есть их ткань становиться не чувствительной к воздействию ТТГ гипофиза.
Галектин-3 в оценке очагов дисплазии в аденоматозном зобе.
Нами проводилось иммуноцитохимическая реакция с антителами к галектину-3 на материале 9 пункций.
В пунктатах узлового коллоидного активно пролиферирующего аденоматозного зоба с очагами дисплазии эпителия в 3 случаях наблюдалось выраженное иммуноо-крашивание на галектин-3, а в 1 случае экспрессия галектин-3 была умеренно выраженной. Во всех случаях узлового коллоидного частично пролиферирующего зоба экспрессия галектина-3 была отрицательной.
В 3 случаях УКЗ с ФА с аденоматозом преимущественно фолликулярного строения была проведена иммуноцитохимическая реакция с галектином-3, и в 2 случаях экспрессия этого маркёра была положительной, а в 1 отрицательной.
Галектин-3 положительные клетки в УКЗ с аденоматозом преимущественно фолликулярного строения, вероятно, являются ранними маркёрами высокого риска малигнизации, так как выраженная экспрессия галектина-3 в УКЗ схожа по интенсивности и распространённости реакции с фолликулярным раком ЩЖ.
Для оценки экспрессии галектина-3 было отобрано 68 образцов операционного материала, который был разделён на 4 группы:
-17 случаев узлового аденоматозного зоба с выраженной дисплазией;
-16 случаев УКЗ с ФА с аденоматозом и очагами дисплазии эпителия;
-18 случаев фолликулярной аденомы ЩЖ (группа сравнения);
- 17 случаев фолликулярной аденокарциномы с инфильтрирующим ростом опухоли (группа сравнения).
На всех образцах ткани со структурно-морфологическими признаками диспла-зии И-Ш степени была проведена иммуногистохимическая реакция с галектином-3, результаты которой представлены в таблице 5.
Таб. 5. Результаты иммуногистохимического исследования экспрессии га-лектина-3 в ткани ЩЖ пациентов с УКЗ.
Распространённость УКЭЗ УКЗ с ФА
Отсутствует 3 (17,7%) 4 (25%)
< 30% клеток 4 (23,4%) 4 (25%)
30-60% 3 (17,7%) 3(18,75%)
60-100% 7(41,2%) 5(31,25%)
Известно, что наиболее благоприятным является течение узлового зоба с низкой пролиферацией тиреоцитов. Однако до сих пор остаётся дискутабельным вопрос, как относиться к очагам аденоматоза и дисплазии в УКЗ. Чтобы проанализировать какие очаги (аденоматоза или дисплазии) экспрессируют галектин-3, мы сравнили группы УКЭЗ и УКЗ с ФА с фолликулярными аденомами и фолликулярными карциномами, так как очаги аденоматоза в УКЗ гистологически мало отличаются от фолликулярных аденом, а очаги дисплазии фолликулярного строения трудно отдифференцировать от фолликулярного рака.
Среди фолликулярных аденом в 16 (88,9%) случаях экспрессия галектина-3 отсутствовала, что соответствует литературным данным. В 2 (11,1%) случаях была выявлена низкая экспрессия галектина-3. При микроскопировании образцов
ткани УКЭЗ с отрицательной (17,7%) и низкой (23,4%) экспрессией галектина-3 были обнаружены очаги аденоматоза фолликулярного строения, местами трудно отличимые от фолликулярной аденомы ЩЖ.
При сравнении УКЗ с ФА с очагами аденоматоза и дисплазии с фолликулярными аденомами в 50% случаев наблюдалась сходная иммуногистохимическая реакция, как и в случае фолликулярных аденом (U=4,95; p=0,001).
В образцах ткани фолликулярной аденокарциномы (n=17) в 16 (94,1%) случаях наблюдалось положительное иммуноокрашивание на галектин-3, в 1 (5,9%) случае экспрессия галектина-3 была умеренно выраженной. В 58,9% случаев УКЭЗ и в 50% случаев УКЗ с ФА отмечалось достоверно выраженная экспрессия этого маркера, как и в группе фолликулярного рака (U=3,2; p=0,001 и U=2,5; р=0,013 соответственно).
При проведении микроскопии участков узлового эутиреоидного и токсического зоба, интенсивно экспрессирующих галектин-3, выявлены очаги дисплазии эпителия II-III степени, местами трудно отличимые от аденокарциномы.
Таким образом, экспрессия галектина-3 является наиболее выраженной в очагах с тяжелой дисплазией ткани узлового аденоматозного зоба с дисплазией, что коррелирует с экспрессией галектина-3 в ткани высокодифференцированных карцином. Эти данные соответствуют результатам иммуноцитохимического исследования, изложенным выше. Поэтому узловой зоб, имеющий в своём составе участки дисплазии с высокой экспрессией галектина-3 на цитологическом уровне, является состоянием повышенного онкологического риска, таким пациентам следует рекомендовать оперативное лечение.
Широкое внедрение в практику ТАБ с последующим иммуноморфологи-ческим исследованием с маркерами клеточной пролиферации, гипофизарной зависимости и ранними маркёрами злокачественного роста существенно повышает диагностическое и прогностическое значение ТАБ. Кроме того, иммуноморфоло-гический метод обеспечивает молекулярную основу для оценки клинического течения, темпов роста и формирования ФА ЩЖ в УКЗ.
1.В УКЗ экспрессия маркёра клеточной пролиферации Ю-67 достоверно возрастает пропорционально увеличению степени пролиферации, а также характеризует процесс декомпенсации ФА ЩЖ. Степень выраженности апоптоза в УКЭЗ уменьшается пропорционально увеличению степени пролиферации тиреоцитов в узле, а в УКЗ с ФА - соответственно возрастанию стадии ФА.
2. Интенсивная и умеренно интенсивная экспрессия рецептора ТТГ в ткани УКЗ является признаком её чувствительности к воздействию ТТГ. Отсутствие экспрессии рецептора ТТГ в образцах ткани УКЗ свидетельствует о возможном развитии ФА в таких узлах.
3. Клинико-морфологическими критериями прогрессирования роста паренхиматозного компонента УКЗ являются: увеличение узлового образования ЩЖ по данным УЗИ, цитологические признаки узлового коллоидного активно пролифе-рирующего аденоматозного зоба, выраженная экспрессия К1-67 и низкий апоптоз при иммуноморфологическом исследовании.
4. Клинико-морфологическими критериями формирования ФА в УКЗ являются: возникновение и прогрессирование клинико-лабораторного тиреотоксикоза; «горячие» узлы при сцинтиграфии; признаки активной пролиферации в узле и наличие очагов резорбции коллоида в пункционном материале; интенсивная экспрессия К1-67, низкая распространенность апоптоза, отрицательное иммуноморфоло-гическое окрашивание с антителами к рецептору ТТГ.
5. Выраженная экспрессия галектина-3 в очагах тяжелой дисплазии аденоматоз-ного зоба коррелирует с его экспрессией в ткани высокодифференцированных карцином и является ранним маркёром малигнизации в ЩЖ.
6. Проведенное комплексное исследование пациентов с УКЗ с использованием клинических, лабораторно-инструментальных, морфологических и иммуномофо-логических методов позволяет оптимизировать диагностику узловых форм заболеваний ЩЖ и определить способы их лечения с учетом основных патогенетических и морфофункциональных характеристик.
1. Проведение иммуноцитохимической реакции с маркёрами пролиферации (Ю-67) и Апо-тестом рекомендуется при наличии клинических и цитологических признаков прогрессирующего роста узла.
2. Выраженная экспрессия Ю-67 и низкие показатели апоптоза в паренхиме УКЗ являются молекулярно-биологическими показателями быстрого роста паренхиматозного компонента узла и служат дополнительным показанием к оперативному лечению.
3. При установлении цитологического диагноза «фолликулярное новообразование щитовидной железы» («сомнительный» результат, «подозрительный в отношении малигнизации пунктат») рекомендуется проведение иммуно-морфологической реакции с антителами к галектину-3 как дополнительному онкомаркёру для исключения рака ЩЖ.
Список опубликованных работ по теме диссертации.
1. Антонова С.С., Юшков П.В. Галектин-3 как представитель семейства лек-тинов: роль в норме и патологии. // Молекулярная медицина. - 2004. - № 1. -С. 60-64.
2. Antonova S, Yushkov P, Troshina E, Abdulkhabirova F, Abesadze I. The role of galectin-3 in different diagnosis and prognosis of follicular thyroid tumors. // European thyroid Association Annual Meeting 18-22 October 2003. Edinburgh International conference Centre. Scotland, UK.
3. Антонова С.С., Юшков П.В. «Галектин-3 в дифференциальной диагностике и прогнозировании фолликулярных опухолей щитовидной железы». // III Конференция молодых учёных России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины».20-24 янв. 2004 г. Москва, Россия. - С. 448.
4. Антонова С.С., Юшков П.В. Роль галектина-3 в дифференциальной диагностике и прогнозировании фолликулярных опухолей щитовидной железы.// Материалы Конференции «Клиническая морфология новообразований эндокринных желез». 17 ноября, 2004 г. Москва, Россия.
5. Трошина Е.А., Юшков П.В., Антонова С.С., Абдулхабирова Ф.М., Егорыче-ва. Иммуногистохимические и иммуноцитохимические исследования экспрессии рецептора ТТГ при функциональной автономии щитовидной железы. // Материалы Конференции «Клиническая морфология новообразований эндокринных желез» 17 ноября, 2004 г. Москва, Россия.
6. Ж.Д. Кичикова, Н.В. Латкина, С.С. Антонова, П.В. Юшков, В.А. Петеркова. «Сравнительная характеристика морфологических особенностей зоба в различных эндемических регионах России». - Материалылы Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы». - С.-Пт., 2003. - С. 188-189.
7. J.D. Kichikova, G.M. Dimieva, S.S. Antonova, P.V. Yushkov, V.A. Petyerkova. "Immunohistochemical peculiarities of the chronic autoimmune thyroiditis in
Kalmykia citizens". 6-th European congress of Endocrinology, 26-30 Apr. 2003, Lion.
8. Юшков П.В., Антонова C.C., Бартолаззи А. Галектин-3 в дифференциальной диагностике и прогнозировании фолликулярных опухолей щитовидной железы. // Архив патологии. - 2004. - № 12. - С. 14-17.
Список принятых сокращений:
ТАБ - тонкоигольная аспирационная биопсия
ТТГ - тиреотропный гормон
УКЗ - узловой коллоидный зоб
УТЗ - узловой токсический зоб
УКЭЗ - узловой коллоидный эутиреоидный зоб
ФА - функциональная автономия
ЩЖ - щитовидная железа
Подписано в печать27.10.2004. Формат60x90/16. Бумага офсетная 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 1283
МОСКОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА
Лицензия на издательскую деятельностьЛР№ 062809от 30.06.98г. Код издательства 5X7(03)
Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета
Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД№ 53-305от 05.12.97г.
119991Москва, ГСП- 1,Ленинскийпроспект, 6;ИздательствоМГГУ; тел. (095)236-97-80;факс(095) 956-90-40